COMO CHEGAR A UM DIAGNÓSTICO SEGURO

 

                                                   Maria Angélica Rezende Silveira

Lamentavelmente temos observado que a maioria dos médicos têm deixado de lado em suas consultas, a realização de uma boa anamnese, negligenciando também na realização do exame clínico (ou exame físico) do paciente, e supervalorizando a interpretação de exames para determinar o seu diagnóstico.

Essa postura errada, além de encarecer o tratamento com exames que poderiam ser evitados, pode conduzir a um possível erro de diagnóstico e consequentemente de tratamento do paciente.

A anamnese possui formas ou técnicas corretas de serem aplicadas, e se realiza através de entrevista com o paciente e é o ponto inicial que o profissional dispõe para o diagnóstico de uma doença.

Sabe-se que uma anamnese bem conduzida é responsável por 85% do diagnóstico na clínica médica e que 10% das informações complementares é alcançada pelo exame clínico, cabendo apenas 5% das informações para serem obtidas através dos exames laboratoriais e complementares.

Vê-se pois a importância desses dois exames para a elucidação do diagnóstico.

Para a realização de uma correta anamnese, é preciso que os profissionais procedam a identificação do doente em seu prontuário, etapa que pode ser realizada por uma simples secretária ou atendente, mas as etapas seguintes deverão ser conduzidas pelo médico. São elas:

Queixa principal- que nada mais ´é do que o registro do motivo que levou o paciente a procurar ajuda.

História da doença atual- onde se busca o conhecimento da sintomatologia, época de seu início, história da evolução da doença e no caso de dor, caracterizá-la por completo.

História médica anterior – onde o médico se informará sobre doenças anteriores, sobre o histórico familiar, condições de trabalho e vida do paciente.

A ocupação do paciente e onde reside são fatores determinantes de doenças anteriores e doença atual, além de buscar informações se o paciente é tabagista, alcoolista, ou se faz uso de drogas. Deverá ainda se informar se possui animal de estimação e quais os medicamentos que faz uso.

No caso de dor, o paciente deve mostrar onde doe, informar quando começou, a sua evolução e a duração da crise.

O médico deve verificar se a dor impede a realização de alguma tarefa, se melhora ou piora com alguma coisa ou se ela é acompanhada de mais algum sintoma.

Concluída a anamnese deve ser realizado o exame clínico ou exame físico. Pode ser utilizado aparelhos médicos específicos tais como: estetoscópio, esfigmomanômetro, termômetro, entre outros.

O exame físico se divide em quatro etapas: inspeção, ausculta, palpação e percursão..

A inspeção é feita através da visão do médico e objetiva detectar dismorfias, distúrbios do desenvolvimento, lesões cutâneas e outros sintomas visíveis.

A palpação se realiza através do tato e da pressão ( para as regiões mais profundas do corpo do paciente). Através dela o médico identifica modificações na estrutura, espessura, consistência, dureza e volume.

A percursão é feita com pequenos golpes, onde é possível escutar sons, pois cada estrutura tem um som característico.

Os sons obtidos podem ser maciço ( quando o que é tocado é duro pode ser uma indicação de hemorragia interna), Se o com for timpânico ( indica a presença de ar). Som claro pulmonar indica presença de ar nos alvéolos.

A ausculta detecta sons do organismo mas, diferente da percursão, nesse procedimento é utilizado aparelhos para auxílio, por exemplo: o estetoscópio.

As perguntas feitas aos pacientes podem ser abertas, por exemplo: O que o senhor está sentindo?

Podem ser focadas, por exemplo: Qual a parte que doe mais?

Ou podem ser fechadas como: A perna doe quando o senhor anda ou quando o senhor está parado?

Diante dos resultados obtidos com a anamnese e com o exame clínico é que o médico estará capacitado para pedir exames que servirão apenas para fechar o diagnóstico.

A importância desses procedimentos é essencial para que se chegue a um diagnóstico correto, porque existem várias doenças que têm a mesma sintomatologia, por isso o mal hábito de não se explorar corretamente a anamnese e o exame clínico tem levado muitos médicos a incorrerem em erro de diagnóstico.

O paciente esclarecido deve acompanhar o seu atendimento médico e cobrar que se realize com a observância de uma boa anamnese e exame clínico, para evitar ser vítima de erro médico.

Muitas vezes o volume de pacientes a serem atendidos na rede pública e mesmo através dos convênios médicos, dificultam um atendimento correto, mas temos que exigir o cumprimento do que estabelece a Organização Mundial de Saúde ou seja que uma consulta médica dure no mínimo 20 minutos, exatamente para que se possam realizar os procedimentos corretos de anamnese e exame clínico.