ARTRITE REUMATOIDE- Novas opções terapeuticas

Artrite reumatoide:

novas opções terapêuticas

Luiz Fernando de Souza Passos*

Resumo

Artrite reumatoide e doenca inflamatoria cronica que acomete articulacoes e orgaos internos, com potencial

de causar deformidades e incapacidade. Nos ultimos anos as opcoes para seu tratamento aumentaram consideravelmente.

Difundiu-se o uso de metotrexato e surgiram novos medicamentos que interferem diretamente nos

processos biologicos que mantem a inflamacao ativa e determinam a cronicidade da doenca. O objetivo deste

fasciculo e trazer a pacientes, familiares e profissionais de saude uma visao concisa, mas atualizada e fundamentada,

a respeito do tratamento da artrite reumatoide.

introdução

Artrite reumatoide e doenca de grande importancia

social, porque atinge uma em cada cem pessoas na

comunidade e clinicamente acarreta dor, sofrimento, deformidade,

incapacitacao e maior taxa de mortalidade, sem

falar nos custos – diretos, individual e estatal, e indiretos,

pelo impedimento ao trabalho1.

E necessario, antes de tudo, compreender o que e

artrite reumatoide. Trata-se de doenca inflamatoria que

acomete principalmente as articulacoes, que ficam edemaciadas,

quentes, vermelhas, com dor e dificuldade de

movimentos2. Usa-se tradicionalmente a palavra “reumatismo”

para designar doencas que atingem as articulacoes,

mas nem todo reumatismo e artrite reumatoide. Existem

outras doencas inflamatorias articulares, como osteoartrose

(em que a cartilagem articular se desgasta), gota

(por excesso de acido urico), lupus (que atinge orgaos

internos), outras doencas articulares mediadas pelo sistema

imune e ate viroses, como a febre chikungunya. Cabe

ao medico –reumatologista ou medico clinico –fazer o

diagnostico correto e iniciar prontamente o tratamento.

Artrite reumatoide e doenca autoimune, pois celulas do

sistema imune (globulos brancos, linfocitos), que deveriam

atacar bacterias e elementos externos, atacam o proprio

corpo, invadindo as articulacoes e liberando substancias

(citocinas) que provocam mais inflamacao. O curso natural

da doenca e cronico, perdura por anos, com fases de

piora e melhora, findando em deformidades articulares,

dano em orgaos internos e incapacidade. Ha cinquenta

anos, a perspectiva para paciente com artrite reumatoide

era verdadeiramente sombria. Tem havido, porem, nos

ultimos anos, extraordinarios avancos no entendimento

dos mecanismos causais da doenca e na tecnologia para

desenvolvimento de farmacos –os denominados “biologicos”

–especificamente direcionados as moleculas

responsaveis pela geracao e manutencao da doenca. Esses

avancos vem dando aos pacientes diagnosticados e tratados

corretamente a possibilidade de ter controle total dos

sintomas, o que se denomina tecnicamente de remissao.

Mesmo nao havendo cura definitiva, pois se trata de doenca

cronica que exige tratamento continuo e prolongado,

tais medicamentos garantem ao paciente qualidade de

vida e liberdade de movimentos nunca antes alcancadas.

Objetiva-se aqui apresentar aos interessados em artrite

reumatoide –pacientes, familiares, profissionais de saude

–as novas opcoes terapeuticas existentes e emergentes,

incluindo o vasto mundo dos biologicos, contextualizadas

no acervo de conhecimentos e praticas ate entao vigentes.

Convem lembrar que nem toda artrite reumatoide e

igual, pois depende do patrimonio genetico do individuo,

incluido ai grande numero de genes. Por isso ha tendencia

familiar, mas nao ocorrera necessariamente em todos os

membros da familia. Os genes mais importantes estao no

cromossoma 6 e servem para apresentar peptideos (fragmentos

de proteinas) ao sistema imune. Alguns desses

genes (HLA-DR4) apresentam peptideos com o aminoacido

citrulina, e o sistema imune reage agressivamente,

podendo desencadear o processo inflamatorio articular.

Fatores ambientais tambem sao importantes, como fumo

e infeccoes cronicas, que podem favorecer a formacao de

peptideos citrulinicos. Ha muitos outros genes que influenciam

o quadro clinico da artrite reumatoide, podendo

determinar diferencas em ocorrencia de erosoes osseas e

* Luiz Fernando de Souza Passos é Médico pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ), Doutor em Biotecnologia pela Universidade Federal do Amazonas

(UFAM) e atua como Professor Associado em Clínica Médica e Reumatologia no Curso de Medicina da UFAM. Currículo completo disponível em: http://lattes.cnpq.

br/4230544141006141

Uso Racional de Medicamentos: fundamentação em condutas

terapêuticas e nos macroprocessos

da Assistência Farmacêutica

ISBN: 978-85-7967-108-1 Vol. 1, Nº 15

Brasília, setembro de 2016

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Apresentação

Artrite reumatoide: novas opções terapêuticas

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deformidades, rapidez do curso, manifestacoes extra-articulares

e respostas terapeuticas. Por essa diversidade

genetica, ocorre diversidade clinica. Ha um espectro de

formas, desde leves e quase despercebidas ate gravissimas

e mutilantes. E um erro comparar a artrite reumatoide em

diferentes pacientes, achando que a doenca pode ou deve

ser igual, inclusive nos quesitos de eficacia e seguranca

dos medicamentos.

Estratégias gerais de tratamento

O paciente e seus familiares devem ter exata compreensao

da doenca, seu curso, prognostico e opcoes

terapeuticas, para adotarem atitude positiva e participativa

no programa de tratamento e estilo de vida compativel

com as limitacoes.

Dentre estratégias não farmacológicas, incluem-se

fazer repouso na presenca de sintomas como dor e fadiga;

evitar atividades fisicas excessivas; e praticar exercicios

suaves e programados, de baixo impacto e com fortalecimento

muscular, nas fases quiescentes. Calor local e

imobilizacao temporaria podem trazer algum alivio em

articulacoes muito inflamadas. E importante ter sono

tranquilo e reparador. Vale lembrar que a tensao emocional

e fator agravante. E comum haver associacao da artrite

reumatoide com fibromialgia, o que torna o paciente especialmente

suscetivel a dor e estresse. Apoio psicologico

pode ser necessario. Medidas fisioterapicas sao adjuvantes.

Acupuntura tem papel controverso, podendo dar conforto

fugaz, provavelmente por efeito placebo. Como doencas

inflamatorias cronicas sao aterogenicas, causando mortalidade

tardia por eventos cardiovasculares coronarianos e

cerebrais, recomenda-se estilo de vida saudavel, com dieta

balanceada e abstencao de fumo ativo e passivo. Com

o mesmo objetivo, e importante fazer controle de peso,

glicemia e lipidios.

Tratamento sintomático: analgésicos e

antiinflamatórios

Ha dois grandes grupos de medicamentos meramente

sintomaticos, que combatem dor (analgesicos) e

inflamacao (anti-inflamatorios)3. Conferem apenas alivio

temporario, nao interferindo na progressao da doenca.

Analgesicos podem ser usados esporadicamente, para

alivio adicional em momentos de dor ou febre. No Brasil,

estao disponiveis paracetamol e dipirona. Analgesicos

opioides (codeina, tramadol) devem ser administrados

com muita cautela, pois em doencas cronicas trazem risco

de sonolencia, depressao sensorial e dependencia.

Anti-inflamatorios dividem-se em hormonais e nao

hormonais. Os hormonais (corticoides, corticoesteroides

ou esteroides) atuam a maneira do cortisol, hormonio

natural, produzido pelo cortex da glandula adrenal,

com potente acao anti-inflamatoria e acoes adicionais

em metabolismo de glicidios, lipidios e sais minerais

(sodio e potassio). Ha corticoesteroides sinteticos, como

prednisona, prednisolona, dexametasona, deflazacorte e

outros. Ha tambem formas injetaveis para uso intravenoso

(metilprednisolona) e para infiltracoes intra-articulares

(triancinolona). O efeito na inflamacao articular costuma

ser intenso e imediato, muito ao agrado do paciente; mas

a medio prazo, efeitos adversos podem ser devastadores

– obesidade, rosto redondo, estrias, acne, diabetes, osteoporose,

retencao de sodio, edema, hipertensao, catarata,

baixa imunidade, infeccoes oportunisticas, osteonecrose.

Por isso corticosteroides devem ser usados com muita cautela,

sendo evitados sempre que possivel ou empregados

em doses minimas, pelo menor tempo cabivel, em forma

decrescente, quando realmente necessarios. Megadoses intermitentes

sao chamadas de pulsoterapia, uteis sob rigoroso

controle medico em situacoes extremas, como risco de

morte ou dano iminente a orgao nobre. Alguns pacientes

com artrite reumatoide se beneficiam com uso continuo

de pequenas doses de prednisona (igual ou menor que

7,5mg por dia), com tolerancia satisfatoria. Em doentes

virgem de tratamento, o estudo COBRA demonstrou que

doses medias de prednisona, associadas a metotrexato e

decrescidas rapidamente, trazem alivio sintomatico significativo

e retardam a progressao radiologica4.

Anti-inflamatorios nao hormonais tem em comum a

propriedade de bloquear a sintese de prostaglandinas pelo

organismo. Prostaglandinas sao moleculas que intermedeiam

a inflamacao. Se sua sintese endogena for bloqueada,

a inflamacao diminui, com melhora de dor, calor e rubor.

O efeito, entretanto, e fugaz: quando o farmaco e eliminado

(questao de horas), a sintese das prostaglandinas e

retomada, e os sintomas retornam.

Varios grupos farmacologicos, quimicamente diversos,

conseguem esse efeito (Quadro 1). Ha grande numero

de farmacos registrados, com diferentes doses, vias de

administracao, associacoes e apresentacoes comerciais.

Apesar da diversidade quimica, resultados clinicos e efeitos

adversos sao praticamente iguais, pois todos tem o mesmo

mecanismo de acao.

Prostaglandinas endogenas protegem estomago (induzem

formacao de barreira de muco protetora contra acido

cloridrico) e rim (favorecem circulacao de sangue pelos

glomerulos renais). Seu bloqueio podera ser deleterio para

esses orgaos: erosoes, ulceras e ate sangramento podem

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ocorrer no estomago; no rim, diminuicao de funcao acarreta

retencao de sal e agua, elevacao de ureia e creatinina

e diminuicao de diurese. Pacientes idosos, hipertensos e

cardiopatas sao particularmente sensiveis a esses efeitos.

Dentre os grupos citados no Quadro 1, alguns nao sao

mais utilizados, devido a efeitos adversos mais frequentes

(AAS, butazona, indometacina). AAS ainda e usado para

inibir a adesividade plaquetaria na profilaxia de fenomenos

tromboticos arteriais. AINEs de meia vida curta, como o

ibuprofeno, tem a vantagem de depuracao mais rapida e

limitacao de efeitos adversos. AINEs com meia vida maior,

como os oxicanos, tem maior comodidade posologica

(administracao a cada 24 horas).

Duas enzimas distintas, localizadas em loci cromossomicos

diferentes, fazem a sintese de prostaglandinas: ciclo-

-oxigenase 1 e 2 (COX1 e COX2). A primeira e constitutiva

(ocorre de forma continua em rim, estomago), e a segunda

e indutiva (so e produzida na vigencia da inflamacao).

Havia expectativa de que inibicao seletiva de COX2 pelos

coxibes resultasse em menores efeitos adversos, mas essa

hipotetica vantagem nao teve impacto clinico, inclusive

ocasionando expressiva cardiotoxicidade.

Medicamentos modificadores do curso da

doença

Ha medicamentos que atuam sobre celulas do sistema

imune e substancias por elas produzidas. Agem mais na

causa do que na consequencia da doenca inflamatoria e

tem a capacidade de induzir remissao de doenca em medio

e longo prazos, a isso devendo sua denominacao. Corriqueiramente

sao conhecidos como DMARDs (do ingles

disease modifying anti-rheumatic drugs). Nesse grupo se

incluem metotrexato, hidroxicloroquina, leflunomida,

sulfassalazina, minociclina. Presume-se que atuem em

etapas precoces e causais da inflamacao – seriam imunomoduladores

– e nao em etapas tardias como AINEs e

esteroides. Como sao farmacos de deposito, impregnam

tecidos corporais por longo tempo (meses), dai a demora

no inicio de acao (ate atingir niveis de impregnacao) e na

perda de acao (ate atingir depuracao completa). Outra

hipotese e que modulem o microbioma – universo de

bacterias e virus que povoam o corpo humano em mucosas

e pele. Curiosamente, todos os DMARDs tem acao

antibiotica ou antimetabolica.

Clinicamente, atenuam a doenca, reduzem o consumo

de sintomaticos e evitam deformidades articulares no longo

prazo. Para observar esse efeito modulador, existe uma

metrica propria – escores clinicos ou indices de atividades

que pontuam parametros clinicos e laboratoriais, com numero

final informativo5. “Ciencia e transformar fenomenos

em numeros” diz o aforisma que se repete desde os tempos

de Isaac Newton. O escore de atividade mais utilizado na

artrite reumatoide e o chamado DAS28, pelo qual se afere

periodicamente dor e edema em 28 articulacoes, alem de

elementos laboratoriais. Para acessar a progressao de deformidades,

ha escores radiologicos. Durante muitos anos,

orgaos internacionais, como o ACR (American College of

Rheumatology), consideraram satisfatoria melhora de 20%

nos escores de atividade, o que e pifio para doentes graves

e insensivel a mudancas em doentes com atividade leve.

Hoje, na era pos-metotrexato e dos biologicos, o objetivo

e atingir meta absoluta (treat to target) e nao meta percentual.

Usando-se o DAS28, que vai de zero a 9,4 pontos,

considera-se baixa atividade se menor que 3,2 e remissao

se igual ou inferior a 2,6.

Evidencias clinicas solidas recomendam a administracao

de DMARDs assim que o diagnostico de artrite

reumatoide recente (menos que 6 meses) estiver estabelecido6.

Em casos avancados, o diagnostico e muito facil,

pela hipertrofia dos tecidos articulares e deformidades

tipicas. Entretanto, em fases iniciais a confirmacao pode

ser dificil, pois outras doencas mimetizam seu quadro

clinico. Os elementos semioticos fundamentais incluem

dor e edema em multiplas articulacoes, geralmente com

simetria e envolvimento das maos; permanencia desses

sintomas por tempo igual ou maior que seis semanas;

e alguns elementos laboratoriais (indicadores de inflamacao,

fator reumatoide, anticorpos contra peptideos

citrulinicos). Entidades internacionais sistematizaram

e pontuaram esses elementos, constituindo criterios

diagnosticos, uteis em pesquisa e pratica clinica7. Artrite

reumatoide deve ser diferenciada de osteoartrose, outras

doencas autoimunes (lupus, espondiloartrites) e algumas

viroses de curso autolimitado, cujos sintomas desaparecem

espontaneamente apos alguns dias ou semanas, nao

necessitando tratamento de longo prazo. Exemplos dessas

viroses sao rubeola, chikungunya, zika, Ross River virus

(endemico na Australia) e viroses por oropouche e mayaro

(endemicos na Amazonia), parvovirus B-19 e arbovirus

(transmitido por mosquitos).

A ideia de usar medicamentos para tratamento de

longo prazo da artrite reumatoide nao e nova. Na primeira

metade do seculo XX, sais de ouro eram usados indiscriminadamente

como panaceia em multiplas doencas,

inclusive tuberculose. Emergiu a impressao de que alguns

pacientes com artrite reumatoide melhoravam, e os sais

de ouro passaram a ser opcao terapeutica aceita na epoca.

De forma similar, observou-se que uso de cloroquina para

profilaxia de malaria associava-se a melhora de artrite, e

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assim antimalaricos entraram no grupo dos DMARDs.

Tambem sulfassalazina, farmaco inventado (metade sulfa,

metade salicilato) com a ingenua expectativa de tratar

febre reumatica, acabou figurando como DMARD. D-penicilamina,

ciclosporina-A e azatioprina tambem ja foram

usadas como DMARDs. Tais medicamentos entraram em

desuso com o advento de metotrexato, de eficacia muito

superior, melhor tolerancia, e com suporte de ensaios

clinicos bem desenhados.

Metotrexato constitui-se em verdadeiro divisor de

aguas, a partir do qual a remissao da artrite reumatoide

tornou-se meta factivel8. Foi desenvolvido nos anos 1950

como antagonista de acido folico. Foi o primeiro medicamento

usado na quimioterapia do cancer – coriocarcinoma

e certas formas de leucemia. So nos anos 1980 e que foi

empregado em psoriase e depois em artrite reumatoide,

com doses muito menores que as usadas em oncologia, o

que sugere que sua acao nao se de por morte de celulas,

mas por modulacao do sistema imune. Esse medicamento

tem farmacologia complexa. E administrado por vias oral

ou subcutanea. Uma vez absorvido, liga-se a moleculas de

acido glutamico que se associam sob a forma de poliglutamato

e assim e armazenado no figado e outros tecidos.

Como farmaco de deposito, tem farmacocinetica lenta, e

a dose de manutencao pode ser semanal (de 7,5 a 25mg)

ou quinzenal. A via subcutanea evita o carater erratico

da absorcao intestinal. A tolerancia e excelente, exceto

em situacoes de acumulo por fatores idiossincraticos,

quando podem ocorrer leucopenia, ulceras em mucosas e

hepatotoxicidade. Exige monitorizacao de transaminases e

hemograma. Pequena suplementacao de acido folico (5mg

por semana) minimiza esses efeitos, mas doses maiores

antagonizam a acao do farmaco.

Leflunomida e outro DMARD com eficacia demonstravel9.

Age por mecanismo antimetabolico, interferindo

com a sintese das pirimidinas. Tambem e farmaco de

deposito com depuracao lenta. Mielotoxicidade, hepatotoxicidade

e teratogenicidade sao pontos que exigem

atencao. A dose padrao para adultos e de 20mg por dia.

Novas opções terapêuticas na artrite

reumatoide

A revolucao tecnologica vivida em areas como citologia,

imunologia, quimica de sintese e ciencias farmaceuticas

determinaram mudancas na estrategia de desenvolvimento

de novos farmacos. Primeiro identifica-se uma

molecula importante, chave na patogenese da doenca.

Muitas sao as moleculas candidatas, pois o sistema imune

e multiplo e redundante. Em seguida, desenvolve-se um

anticorpo monoclonal contra essa molecula-chave, o qual

devera ter a capacidade de inibi-la. Essa inibicao desmonta

todo o processo inflamatorio que estava em andamento

e ocorre a melhora clinica, muitas vezes surpreendente.

Seguir-se-ao etapas de ensaios em animais e humanos, ate

o ensaio clinico randomizado pelo qual se tera evidencia

formal de eficacia e seguranca. O cenario hoje e paradoxal.

Ha 30 anos, o reumatologista padecia pela escassez

de remedios para tratar seus pacientes. Agora os farmacos

sao tantos, que se torna dificil decidir qual deve ser

escolhido. Sao tantas as moleculas-alvo disponiveis e suas

variaveis farmacotecnicas, tantos os fabricantes interessados

e os interesses de mercado que o profissional tem de

recorrer a estudos metodologicamente confiaveis e suas

meta-analises ou diretrizes de instituicoes idoneas, com

estabelecimento de graus de evidencia que fundamentem

as recomendacoes. Tem ainda o profissional de discriminar

ensaios randomizados patrocinados pela industria, que

raramente expoem os dois contendores face a face, pois

e menos arriscado cotejar metotrexato em monoterapia

com placebo como controle.

O espaco intersticial e o campo de acao dos biologicos,

pois, sendo proteinas, anticorpos e receptores soluveis,

nao conseguem atravessar a membrana celular e chegar

ao citoplasma das celulas. Alvos citoplasmaticos como

tirosinocinases e fosfocinases das cascatas de sinalizacao,

fatores de transcricao, receptores citoplasmaticos e outros

elementos devem ser inibidos ou bloqueados por pequenas

moleculas de sintese, com a mesma avidez e afinidade

que os monoclonais. Esse universo de novas moleculas

tem regras proprias quanto a denominacao: monoclonais

terminam em mab (infliximabe, tocilizumabe); receptores

soluveis terminam em cepte (etanercepte, abatacepte);

pequenas moleculas inibitorias terminam com inib (ematinibe,

tofacitinibe).

Varias moleculas-alvo tem sido estudadas na artrite

reumatoide: fator de necrose tumoral alfa (TNFα); interleucina-

6; molecula de coestimulo CD28 do linfocito T; e

molecula CD20 do linfocito B.

Fator de necrose tumoral (TNF) e o prototipo de molecula

pro-inflamatoria. Produzido por macrofagos e celulas

dendriticas a partir de estimulos nociceptivos, ativa mecanismos

oxidativos lisossomais, favorecendo a digestao

de patogenos. Em celulas vizinhas, endotelios e leucocitos,

estimula moleculas de adesao, migracao e agregacao celular,

elementos patognomonicos da inflamacao; em celulas

da resposta imune adaptativa, T e B, promove ativacao; a

distancia, age em hipotalamo (febre, sonolencia) e figado

(reatores de fase aguda). Com todas essas prerrogativas,

seu bloqueio confirmou potente acao anti-inflamatoria.

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Apresentação

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OPAS/OMS – Representação Brasil

Quatro monoclonais anti-TNF sao registrados – infliximabe,

adalimumabe, golimumabe e certulizumabe; e um

receptor soluvel – etanercepte. O espectro de efeitos clinicos

e efeitos adversos sao extremamente similares entre os

cinco produtos. Nao ha elementos que priorizem um em

detrimento de outro. Nao ha ensaios randomizados face

a face (comparando diretamente um a outro).

Interleucina-6 em tudo se assemelha ao TNF, mostrando

a redundancia inerente ao sistema imune. Tem acao

paracrina e telocrina, potente efeito sobre endotelios e

leucocitos e acao pirogenica. Tem acao prioritaria na forma

sistemica da artrite idiopatica juvenil. E bloqueada pelo

monoclonal tocilizumabe, com evidencia de efetividade

em comparacao a metotrexato.

CD-28 e molecula de coestimulo constitutiva da membrana

do linfocito T. E acionada pelas moleculas CD-80

e CD-86 presentes na celula apresentadora de antigeno.

Da a ignicao ao linfocito T, que imediatamente lanca

em sua membrana a molecula CTLA4 que interrompe a

ignicao, pois consome todas as moleculas CD-80 e CD-

86, uma vez que tem 100 vezes mais afinidade por elas

do que CD-28. A partir de entao, o linfocito T mantem

sua ativacao por outros estimulos (IL-2, ICOS-ligante e

citocinas especificas das respostas Th-1, Th-2 e Th-17).

Uma maneira de bloquear o linfocito T seria bloquear a

ignicao mediada por CD-28. Um monoclonal anti-CD28

traria o risco de estimular ao inves de bloquear. A solucao

foi produzir uma forma soluvel recombinante do receptor

CTLA4, que bloqueia CD-80 e CD-86, antes que possam

acoplar-se a CD-28. Esse receptor soluvel e o abatacepte,

que demonstrou eficacia e seguranca em ensaios na artrite

reumatoide10.

CD-20 e molecula de membrana exclusiva do linfocito

B. O monoclonal rituximabe liga-se a ela, e ocorre morte

celular por apoptose ou citotoxicidade mediada por anticorpo.

Com a deplecao B, verificou-se resposta clinica na

artrite reumatoide11. O efeito e mais duradouro que com

bloqueadores de TNF e IL-6; podera haver retomada da

atividade inflamatoria apos 6 ou 12 meses, com o repovoamento

da populacao B. Artrite reumatoide e tida como

doenca Th-1 e Th-17; entao como explicar beneficio pela

deplecao B? Uma explicacao seria o fato de o linfocito

B ser excelente celula apresentadora de antigeno e estar

presente em abundancia no tecido sinovial hipertrofiado.

Outros alvos estao em fase adiantada de investigacao,

como IL-17, IL-23, moleculas de adesao, metaloproteinases

e outras citocinas reguladoras.

Tofacitinibe fecha o elenco dos novos agentes terapeuticos

para artrite reumatoide. E pequena molecula com afinidade

estrutural pela Janus-cinase, molecula de sinalizacao

citoplasmatica de celulas imunes. Inibicao de Janus-cinase

por tofacitinibe tem efeito imunodepressor e demonstrou

resposta benefica em ensaios randomizados em pacientes

com artrite reumatoide12. Seu registro e recente, e nao ha

experiencia suficiente com esse medicamento.

Vale citar que, como sao produtos biologicos ja interagindo

com tecidos proprios do organismo humano, a

tolerancia costuma ser excelente, excetuando-se os efeitos

decorrentes da funcao biologica bloqueada (usualmente

imunossupressao e infeccoes oportunisticas) e reacoes

transfusionais.

• Risco de infeccao. E inerente a todos os imunossupressores.

Considerar o risco de tuberculose latente,

monitorando dados epidemiologicos, PPD e radiografia

de torax13. Fazer tratamento de TB latente se

necessario. Apos 1 mes de tratamento, os biologicos

podem ser iniciados.

• Insuficiencia cardiaca congestiva. Inibidores de TNF

tem efeito desfavoravel na vigencia de insuficiencia

cardiaca congestiva14. Optar por monoclonal nao TNF.

• Hepatite B. a) Virus ativo (HBsAg+, transaminases

elevadas) – tratar a hepatite e so depois entrar com

biologicos; b) Virus inativo (HBcAg+, HBsAg-) –

iniciar biologico, se indicado.

• Hepatite C. Paciente ja tratado ou em tratamento –

iniciar biologicos, evitar DMARDs hepatotoxicos.

Paciente nao tratado – iniciar tratamento do HCV e

da artrite reumatoide, podendo usar inibidor TNF.

Evitar DMARDs hepatotoxicos.

Recomendações de condutas

Nao se objetiva aqui revisar exaustiva e sistematicamente

a literatura, cobrindo ensaios clinicos realizados

com DMARDs, monoclonais e outros biologicos nos

ultimos 10 ou 20 anos, e as respectivas recomendacoes

terapeuticas. Para tal, recomendam-se o Consenso Brasileiro

de Artrite Reumatoide15 e as diretrizes publicadas

pelo American College of Rheumatology16. Apresenta-se,

apenas, um sumario.

Conclusão

Nos ultimos 15 anos surgiram novos medicamentos

para tratamento de artrite reumatoide, incluindo os

chamados farmacos biologicos e pequenas moleculas

inibidoras de sinalizacao citoplasmatica. Esses recursos,

associados a estrategias positivas (metas terapeuticas fixas,

visando remissao da doenca), tem trazido importante

melhora nas condicoes de vida dos pacientes com artrite

reumatoide, diminuindo o numero dos que apresentam

deformidades graves e incapacidade funcional

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Apresentação

Artrite reumatoide: novas opções terapêuticas

OPAS/OMS – Representação Brasil

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11. Emery P, Gottenberg JE, Rubbert-Roth A, Sarzi-Puttini P, Choquette D, Taboada VM, et al. Rituximab versus an alternative

TNF inhibitor in patients with rheumatoid arthritis who failed to respond to a single previous TNF inhibitor: SWITCH-RA, a

global, observational, comparative effectiveness study. Ann Rheum Dis 2015; 74: 979-984.

12. Burmester GR, Blanco R, Charles-Schoeman C, Wollenhaupt J, Zerbini C, Benda B, et al. Tofacitinib (CP-690,550) in

combination with methotrexate in patients with active rheumatoid arthritis with an inadequate response to tumour

necrosis factor inhibitors: a randomised phase 3 trial. Lancet 2013; 381: 451-460.

13. Denis B, Lefort A, Flipo RM, Tubach F, Lemann M, Ravaud P, et al. Long-term follow-up of patients with tuberculosis as a

complication of tumour necrosis factor (TNF)-a antagonist therapy: safe re-initiation of TNF-a blockers after appropriate

anti-tuberculous treatment. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2008; 14: 183-186.

Fases de doença e etapas evolutivas Intervenção Comentários

Artrite reumatoide recente (até 6 meses de evolução)

Tratamento inicial Metotrexato (dose máxima tolerada) + AINE

ou esteroides

Tratar precocemente, visando meta de controle fixada

(treat to target).

Três meses após, sem resultado

satisfatório

Metotrexato + leflunomida ou

Metotrexato + biológico inibidor de TNF

Nova tentativa, com maior abrangência de ação.

Três meses após, sem resultado

satisfatório

Metotrexato + leflunomida + biológico

inibidor de TNF

Com 6 meses de evolução, o paciente passa a seguir

o algoritmo de AR estabelecida e não mais de AR

recente.

Artrite reumatoide estabelecida (mais de 6 meses de evolução)

Tratamento inicial Metotrexato Pacientes virgens de DMARDs e em atividade baixa ou

moderada

Sem resposta satisfatória Metotrexato + leflunomida ou Inibidor de TNF

+ metotrexato

Sem resposta satisfatória Outro inibidor de TNF ou monoclonal não TNF

(abatacepte, rituximabe ou tocilizumabe)

Tofacitinibe + metotrexato

Não há evidências de que haja prioridade de um sobre

outro.

Considerar a possibilidade dessa migração.

7

Apresentação

Artrite reumatoide: novas opções terapêuticas

OPAS/OMS – Representação Brasil

© 2015 Organização Pan-americana da Saúde.

Todos os direitos reservados. É permitida a reprodução total ou parcial desta obra, desde que citada a fonte e não seja para venda ou qualquer

fim comercial. Este Boletim é direcionado a gestores, profissionais e usuários do Sistema Único de Saúde – SUS, com linguagem simplificada e

fácil compreensão. As opiniões expressas no documento por autores denominados são de sua inteira responsabilidade.

Elaboração, distribuição e informações:

Organização Pan-Americana da Saúde/Organização Mundial da

Saúde (OPAS/OMS) no Brasil

Setor de Embaixadas Norte, lote 19.

CEP: 70.800-400 – Brasília, DF – Brasil.

E-mail: comunicacaoopasbrasil@paho.org

Internet: www.paho.org/bra

ISBN: 978-85-7967-108-1 Coleção completa.

Coordenação editorial:

Felipe Dias Carvalho e Lenita Wannmacher.

Revisão técnica:

Lenita Wannmacher e Helaine Carneiro Capucho

Projeto gráfico, revisão textual e diagramação:

All Type Assessoria Editorial Ltda.

14. Chung ES, Packer M, Lo KH, Fasanmade AA, Willerson JT. Randomized, double-blind, placebo-controlled, pilot trial of

infliximab, a chimeric monoclonal antibody to tumor necrosis factor a, in patients with moderate-to-severe heart failure:

results of the Anti-TNF Therapy Against Congestive Heart Failure (ATTACH) trial. Circulation 2003; 107: 3133-3140.

Quadro 1. Anti-inflamatórios não esteroides (aines)15,16

SALICILATOS

Ácido acetil-salicílico (AAS)

ÁCIDO INDOLACÉTICOS

Indometacina, Etodolaco

ÁCIDOS HETEROARILACÉTICOS

Diclofenaco, Tolmetina, Cetorolaco

ÁCIDOS ARILPROPIÔNICOS

Ibuprofeno, Naproxeno, Fenoprofeno, Cetoprofeno

ÁCIDOS ANTRANÍLICOS

Ácido mefenâmico

DERIVADOS DO ÁCIDO ENÓLICO (OXICANS)

Piroxicam, meloxicam

COXIBES (Seletivos COX2)

Celocoxibe, Etoricoxibe

FONTE: ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DE SAÚDE